耐藥細菌及其抗生素選擇——下呼吸道感染

下呼吸道感染是-常見的和重要的感染性疾病，發病率和死亡率較高。近年來，雖然抗生素研制不斷推陳出新，但下呼吸道感染的治療依然面臨嚴峻的挑戰，尤其耐藥細菌的抗生素選擇與使用顯得更為重要。以下介紹一些耐藥細菌及其抗生素選擇：

耐碳青霉烯類細菌

碳青霉烯類如泰能是一種超廣譜、高效抗生素，抗菌譜能覆蓋95％以上的致病菌，但對某些天然耐藥的條件致病菌，由于其外膜的低滲透性，特別是產含鋅金屬酶者，泰能無效。這類耐藥菌有：嗜麥芽窄食單孢菌、洋蔥假單孢菌、腦膜敗血黃桿菌、屎腸球菌等。綠膿桿菌、不動桿菌、產誘導酶腸桿菌部分耐藥。治療：對嗜麥芽窄食單孢菌，特美汀、多西環素的敏感性在90％以上，其次為磺胺甲基異口惡唑和環丙沙星，亦有報道頭孢他啶有一定敏感性。對洋蔥假單孢菌以頭孢噻甲羥肟較好，可與氟喹諾酮聯用，亦有人推薦二甲-胺四環素。對黃桿菌屬的腦膜敗血桿菌，敏感的是氧氟沙星和環丙沙星，利福平、復方新諾明亦可， 也可選哌拉西林、頭孢哌酮等。屎腸球菌用萬古霉素，青霉素與氨基糖甙類聯用亦可。

產生物被膜耐藥細菌易形成生物被膜的細菌主要有綠膿桿菌、大腸桿菌及肺炎克雷白桿菌等，尤以綠膿桿菌為嚴重。綠膿桿菌的耐藥問題，目前認為是生物被膜包裹所致。生物被膜（BF）是指該菌產生的多糖蛋白復合物和藻酸鹽等圍繞菌體形成的菌膜和相互粘連形成細菌群體的菌層，它可保護細菌。產BF綠膿桿菌的治療目前幾乎僅為大環內酯類抗生素，但它對綠膿桿菌抗菌活性差，故需與對綠膿桿菌有殺菌作用的第三代頭孢菌素、泰能等聯用，在損傷BF后這些抗生素易于滲透、深入菌體而起效。

耐藥不動桿菌不動桿菌是條件致病菌，在院內感染中有重要意義。不動桿菌的耐藥由多種機制形成，如產滅活酶、外膜通透性降低等。治療：碳青霉烯類或喹諾酮類聯合阿米卡星、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦。

青霉素耐藥肺炎鏈球菌

肺炎鏈球菌目前仍是社區獲得性肺炎的主要病原菌。自20世紀70年代出現了青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP），目前在全-球范圍內PRSP占全部肺炎鏈球菌的10％～40％。國內報道青霉素中度敏感或低度耐藥（PISP）者約12.9％，PRSP者占2.6％。PISP者仍可使用青霉素，但需加大青霉素劑量。PISP伴菌（敗）血癥應選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、新喹諾酮和碳青霉烯類等。PRSP感染應選擇萬古霉素，或聯合使用利福平。

甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS）

2％社區獲得性肺炎，10％～15％醫院獲得性肺炎為金黃色葡萄球菌引起。以表皮葡萄球菌為代表的凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）也成為重要的病原菌，耐藥性日益增高。葡萄球菌耐藥多發在醫院，且常與醫用裝置有關。治療：如果是甲氧西林敏感（MSS）宜選苯唑西林或第-一、二代頭孢菌素、林可霉素、環丙沙星等；而MRS因呈現多重耐藥宜選萬古霉素，也可據藥敏選替考拉寧、利福平、磷霉素、復方新諾明、氨基糖苷類，亦可聯合用藥。

產超廣譜酶（ESBLs）的革蘭氏陰性菌

ESBLs為質粒介導的酶。大腸埃希氏菌和肺炎克雷白桿菌是產生ESBLs的主要細菌。目前認為三代頭孢菌素的長期大量應用是產生此類細菌的主要因素。治療：碳青霉烯類、頭霉素類、加酶抑制劑的抗生素如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦，嚴重者宜與氨基糖甙類聯用。其他加酶抑制劑的藥物，如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦等對ESBLs的敏感性較差。

產AmpC酶的革蘭氏陰性菌

AmpC酶系染色體介導，存在于陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌等腸桿菌屬細菌、弗勞地枸櫞酸桿菌和粘質沙雷菌等腸桿菌科細菌中，莫根菌屬、普魯威登菌屬、銅綠假單孢菌屬也可產生。AmpC酶對頭霉素、第三代頭孢菌素、酶抑制劑等均耐藥。有時產AmpC酶腸桿菌同時帶有編碼氨基甙類、氯霉素、四環素類、磺胺類的耐藥基因而多藥耐藥。因此，治療應選用碳青霉烯類或第四代頭孢菌素（如頭孢吡肟）。